Referenzkostenmodelle - Arzneimittelversorgung

Case-Mix-Analysen

Die Gesundheitspolitik in Deutschland setzt mit Inkrafttreten des GMG 2003 auf eine erheblich stärker differenzierte Vergütung der ärztlichen Leistung nach dem Grad der Morbidität der zu behandelnden Patienten. Zeitgleich mit der Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs im Jahr 2007 sollen auf Risikoklassen und Relativgewichten basierende Regelleistungsvolumina und/oder Fallpauschalen die Höhe der ärztlichen Vergütung bestimmen. Ein Blick über die Grenzen zu den Schweizer Nachbarn zeigt deren Erfahrungen mit Diagnose-abhängigen Vergütungsformen.

Aktuelle Entwicklung - Risikoklassen und Relativgewichte:

Die am 22.07.2003 vereinbarten Eckpunkte der Gesundheitsreform (4) werden einschneidende Änderungen für die zukünftige Arbeit eines niedergelassenen Arztes mit sich bringen. Neben der Ablösung des Systems der Einzelleistungsvergütung durch Regelleistungsvolumina seit dem Jahr 2007 (Punkte 3.1. und 3.2) wird es zukünftig einen Ausbau besonderer Versorgungsverträge (z.B. Disease-Management-Programme) und die Möglichkeit von Direktverträgen zwischen Kostenträgern und Leistungserbringern im Rahmen der integrativen Versorgung (Punkt 3.8) geben.

So findet sich im §85a des am 29.09.2003 durch den Bundestag beschlossenen Gesetzesentwurfes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GMG 2003) folgende Formulierung: Der Bewertungsausschuss bildet zur Bestimmung der Morbiditätsstruktur nach Satz 1, Nr. 1 diagnosebezogene Risikoklassen für Versicherte mit vergleichbarem Behandlungsbedarf nach einem international anerkannten, zur Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung geeigneten Klassifikationsverfahren; Grundlage hierfür sind die vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß §295 Abs. 1 Satz 2. Der Bewertungsausschuss bestimmt Relativgewichte für die einzelnen Risikoklassen; diese geben die Abweichung des standardisierten Behandlungsbedarfs je Versicherten in einer Risikoklasse vom durchschnittlichen Behandlungsbedarf je Versicherten der Grundgesamtheit wieder.

Eine derartiges Verfahren, die Morbidität über die Diagnostik eines anerkannten Klassifikationsverfahrens (wie z.B. den ICD-10) abzubilden und an die ärztliche Vergütung zu koppeln, setzt aber nicht nur neue Maßstäbe hinsichtlich einer gerechteren Honorierung der ärztlichen Leistung, sie stellt zunächst auch eine neue Herausforderung an die Vertragspartner ärztlicher Vergütung dar und erfordert die Kenntnis einer Reihe von Kenngrößen.

Für die Berechnung des einheitlichen Grundbetrages (Baserate) und der daraus abzuleitenden Relativgewichte ist die korrekte und möglichst detaillierte Diagnosestellung ebenso von entscheidender Bedeutung wie die umfassende Kenntnis über den jeweils zugehörigen und adäquaten Leistungsumfang sowie die damit einhergehenden Kosten der Behandlung der Patienten einer bestimmten Risikoklasse.

Aufbau und Systematik eben dieser Risikoklassen, Baserates und Relativgewichte wurde auf Basis der Daten der TEMPO-Studie® für Typ-1- und Typ-2-Diabetiker im Jahre 2003 publiziert (2,9), so dass auf publizierte Vorarbeiten bei dieser chronischen Erkrankung zurück gegriffen werden kann

Dabei wird die individuelle Zuordnung eines jeden ambulant behandelten Patienten zu einer (a) Primärdiagnose und die Definition der (b) Co-Morbiditäten sowie deren Einteilung in (c) differenzierte Schweregrade ein ähnlich systematisches Vorgehen bei der Diagnosestellung in der ambulanten ärztlichen Praxis erfordern, wie wir es derzeit im stationären Bereich bei der Einführung des d-DRG-Systems erleben.

Literatur:

  1. Baur R., Hunger W., Kämpf K., Stock J.; Evaluation neuer Formen der Krankenversicherung. Synthesebericht Nr. 1/98 BSV: Beiträge zur Sozialen Sicherheit
  2. Bierwirth R. A., Kron P., Lippmann-Grob B., Funke K., Leinhos B., Grüneberg M., Huptas H., Weich K., Münscher C., Potthoff F.: Die TEMPO-Studie: Kostenanalyse in der diabetologischen Schwerpunktpraxis und Definition diabetesspezifischer Risikoprofile; Diabetes- & Stoffwechsel 12/2003, 83-94
  3. Bührer, A.: Grundlagen zur finanziellen Erfolgsbemessung in Managed Care Systemen. Schweizer Ärztezeitung (2000;81:Nr 21 1040- 1045
  4. Eckpunkte der Konsensverhandlung zur Gesundheitsreform, Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung
  5. http://www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/gesundheit/eck.cfm
  6. FoQual: Die Qualität der Gesundheitsversorgung in den Schweizer Spitälern: Analyse von sechs Indikatoren. September 2000.
  7. Huber F., Marti C., Götschi A.S., Weber A.: Managed Care in der Schweiz; Schweizer Ärztezeitschrift (2002), 83: Nr 48; 2629-2632
  8. Künzi B.: Ergebnisqualität bei chronischen Krankheiten messen und verbessern; Managed Care (2001) 5, 22-24
  9. Münscher C., Potthoff F. et al. DRG's für die ambulante Diabetologie?! Risikoprofilanalysen bei Typ-2 Diabetikern in der Diabetologischen Schwerpunktpraxis. Rotenburg/F.: AkPro (2003)
  10. Nocera S.: Rationierung- Begriffsbestimmung und Konzepte; Managed Care (2001) 6, 8-12
  11. Schenker M.: Die Qualität der Qualitätsmessung; Managed Care (2002) 2, 15-16
  12. Seitz R., König H.-H., Stillfried v.D.: Grundlagen von Managed Care in Managed Care von Arnold, Lauterbach und Preuß S.325- 340, Schattauer Verlag 1997, ISBN 3-7945-1747-4
  13. Weber A., Cottini G.: Kostenvorteile dank Risikoselektion?; Schweizer Zeitschrift Managed Care (1998) 14 - 7

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